Anafilaktik şok

Anafilaktik şok
Anafilaktik şok zamanı müşahidə olunan dəri əlamətləri
XBT-10	T
DiseasesDB	29153
eMedicine	med/128
MeSH	D000707

Anafilaktik şok (AŞ) (Termini yunan mənşəyli olub yun. ἀνά ana (qarşı) və yun. φύλαξις filaksis (qorunma) sözlərinin birləşməsindən əmələ gəlmişdir) – dərman, zəhər və yeməyə qarşı yaranan və həyat üçün təhlükə yaradan kəskin böhranlı allergik reaksiyadır. Bu vəziyyət sürətlə inkişaf edərək ağır hemodinamik pozğunluqlar törədir, orqanizmdə dərin hipoksiya yaradır, həyati vacib orqanların zədələnməsi ilə müşayiət edilir. AŞ sürətli immunoloji reaksiya kimi, sensibilizasiya olmuş orqanizmə allergenin təkrar daxil olması zamanı tosqun hüceyrələrdən və bazofillərdən mediatorların xaric olması nəticəsində əmələ gəlir.

Epidemiologiya

• Anafilaktik şok, əksərən allergik xəstəliklərdən əziyyət çəkən şəxslərdə inkişaf edir.
• Atopik xəstəlikləri olan şəxslərdə anafilaktik şokun inkişaf etmə tezliyi daha yüksəkdir.
• Anafilaktik şok hospitalizə olunmuş 3000 xəstədən 1-də qeydə alınır.
• Dərman mənşəli anafilaktik şokdan ölüm göstəricisi 25%-ə qədər çatır.
• İnsekt (arı sancması) anafilaksiyası səbəbindən ölüm göstəricisi 1 000 000 əhaliyə 0,4-2 hadisə təşkil edir.

Anafilaksiya hər yaş qrupunda rast gəlir. Qida etiologiyalı anafilaksiya əsasən uşaqlarda, dərman mənşəli isə daha çox böyüklərdə müşahidə olunur. Yaşlı insanlarda yanaşı xəstəliklərin olması səbəbindən anafilaktik reaksiyadan ölüm riski daha yüksəkdir.

Etiologiya

Anafilaktik şok vəziyyətini aşağıdakı səbəblər törədə bilər:

• Dərman preparatları (antibiotiklər, vitaminlər, albumin, benzodiazepin preparatları, yerli anestetiklər, iltihab əleyhinə geyri-steroid preparatları).
• Heteroloji (heyvan qanından alınmış) zərdablar, vaksinlər.
• Zərqanadlı həşəratların zəhəri.
• Qida allergenləri (toyuq yumurtası, süd, soya, balıq və dəniz məhsulları, araxis və s.).
• Bitki tozcuqları allergenləri.
• Lateks allergenlər (cərrahi əlcəklər, endotraxeal borular).
• Soyuğa qarşı reaksiyaya meylli şəxslərdə soyuğun təsiri ilə bağlı amillər.
• Qida allergenlərinin təsirindən sonra fiziki gərginlik.
• Qeyri-adekvat aparılmış ASİT.

Bəzən AŞ-nin səbəbini təyin etmək mümkün olmur, belə ki, bir çox hallarda idiopatik AŞ IgE asılı olmayan xarakterli olur.

Patogenez

Əvvəlcədən sensibilizasiya olmuş orqanizmə allergenin daxil olması bioloji aktiv maddələrin külli miqdarda ifraz edilməsinə və bu fonda anafilaktik şokun inkişafına gətirib çıxarır. Mediatorların ifrazının sürətlənməsi immun və qeyri-immun yolla baş verə bilər. Anafilaktik reaksiya – konkret maddəyə qarşı sensibilizasiya olmuş şəxslərdə sürətli immun reaksiyadır. Anafilaktoid reaksiyalar mediatorların bazofil və tosqun hüceyrələrdən ifrazı nəticəsində qeyri-immun mexanizmlərin işə düşməsi ilə baş verir. Anafilaktik və anafilaktoid reaksiyalar inkişaf mexanizmlərinə görə fərqlənsələr belə, klinik əlamətləri tam bənzərdir. Anafilaktoid reaksiyalar rentgenkontrast maddələr, dekstranlar, analgetiklər, iltihab əleyhinə qeyri-steroid preparatlar, AÇF inhibitorları, tubokurarin, hiperosmolyar maddələr, tiopental-natrium və s. tətbiq edərkən inkişaf edə bilər.

Risk Amilləri

• Anamnezdə allergik xəstəliklər.
• Dərman preparatlarının uzun müddət, xüsusən də, təkrar kurslar ilə istifadə olunması, depo-preparatların istifadəsi, polipraqmaziya.
• Penisillinə qarşı sensibilizasiya mənbəyi olan dermatomikozların mövcudluğu (epidermofitiya).
• Dərman preparatlarının parenteral, xüsusən venadaxili üsulla yeridilməsi.
• Allergenlə peşə ilə əlaqədar uzun müddətli təmas.

AŞ zamanı letal nəticənin risk amilləri:

• Anamnezdə allergik xəstəliklər, xüsusən müalicəyə çətin tabe olan bronxial astma.
• Epinefrinin (adrenalinin) gec tətbiq edilməsi.
• AŞ törədən preparatın parenteral yolla daxil edilməsi.

Təsnifat

XBT-10 üzrə təsnifat:

• Т78.0 Qidaya qarşı patoloji reaksiya hesabına yaranan anafilaktik şok.
• Т78.2 Qeyri-müəyyən anafilaktik şok.
• Т80.5 Zərdab yeridilməsi ilə əlaqəli olan anafilaktik şok.
• Т88.6 Adekvat təyin olunmuş və düzgün tətbiq edilmiş dərman vasitəsinə qarşı patoloji reaksiya nəticəsində baş verən anafilaktik şok.

Gedişi xüsusiyyətlərinə görə:

• Kəskin bədxassəli gediş.
• Kəskin xoşxassəli gediş.
• Ləng gediş.
• Residivləşən gediş.
• Abortiv gediş.

Anafilaksiyanın klinik təzahürlərinə görə. Anafilaksiyanın klinik təzahürlərindən asılı olaraq, anafilaktik şokun 5 gediş variantı ayırd edilir:

• Hemodinamik variant
• Asfiksik variant
• Serebral variant
• Abdominal variant
• Dəri və selikli qişaların yanaşı zədələnməsi ilə gedən variant

Hemodinamik pozğunluqların intensivliyinə görə. Hemodinamik pozğunluqların intensivliyindən asılı olaraq, AŞ-nin 4 ağırlıq dərəcəsi mövcuddur:

• Yüngül.
• Orta ağır.
• Ağır.
• Çox ağır.

Anafilaktik şokun ağırlıq dərəcəsi, allergenin orqanizmə daxil olmasından sonra şokun hansı vaxt ərzində əmələ gəlməsi ilə birbaşa bağlıdır. Ən çox ölüm halları ildırımvari formada və allergenin orqanizmə daxil olmasından sonra 3-10 dəqiqə ərzində baş verən şok zamanı rast gəlir.

Diaqnostika

Anafilaktik şokun diaqnozu klinik əlamətlərin və anamnestik məlumatların düzgün qiymətləndirilməsi əsasında qoyulur. Anafilaktik şokun əlamətləri və ağırlıq dərəcəsi allergenin növündən asılı olmur.

Anamnez

Çox zaman allerqoloji anamnezin toplanması kəskin vəziyyətin aradan qaldırılmasına yönəlmiş terapiya aparıldıqdan sonra mümkündür. Anamnez toplayarkən aşağıdakı sualların cavablandırılması vacibdir:

• Əvvəllər allergik reaksiyalar olubmu?
• Onları nə törətmişdi?
• Onlar nə ilə təzahür edirdi?
• Müalicə məqsədi ilə hansı preparatlardan istifadə olunmuşdu (antihistaminlər, qlükokortikosteroidlər, adrenalin və s.)?
• Bu dəfə allergik reaksiyanın inkişafı nə ilə əlaqədardır (adi rasiona daxil olmayan qida məhsulu, həşəratın sancması, dərman qəbulu və s.)?
• Xəstə hansı özünümüalicə tədbirlərindən istifadə etmiş və onlar nə dərəcədə effektli olmuşdur?

AŞ diaqnozu aşağıdakı üç klinik meyar mövcud olduqda ehtimal olunur:

• Şok simptomlarının qəflətən başlanması və sürətlə proqressivləşməsi.
• Tənəffüs və/və ya ürək-qan damar sistemində həyatı təhlükəli pozuntular.
• Dəri və/və ya selikli qişaların zədələnməsi (hiperemiya, övrə, Kvinke ödemi).

Nəzərə almaq lazımdır ki, dəri və selikli qişaların təcrid olunmuş şəkildə zədələnməsi AŞ deyil; sürətlə proqressivləşən şok dəri və selikli qişalar zədələnmədən inkişaf edə bilər; mədə-bağırsaq traktı pozuntuları müşahidə oluna bilər (qusma, qarın nahiyəsində ağrılar, diarreya).

Tənəffüs yolları keçiriciliyinin pozuntuları qırtlaq və dilin tənəffüsü v udmanı çətinləşdirən ödemi, səs tutqunluğu və stridor ilə təzahür olunur. Tənəffüs pozğunluğu təngnəfəslik, fitvari tənəffüs, ağır hallarda diffuz sianoz və tənəffüsün dayanması şəklində üzə çıxır. Qan dövranı pozuntuları əlamətləri solğunluq, soyuq yapışqan tər, taxikardiya, bradikardiya (çox zaman qan dövranı fəaliyyətinin dayanmasından əvvəl qeyd olunur), hipotoniya, miokardın işemiyası (EKQ ilə təsdiqlənir) və ürək dayanmasıdır. Yuxarıda göstərilənlər sonda beyin qan dövranının pozulması nəticəsində nevroloji pozğunluqlara gətirib çıxara bilər. Xəstələrdə psixomotor oyanıqlıq, klonik qıcolmalar, ölüm qorxusu, huşun pozulması və ya itirilməsi qeyd oluna bilər. Digər orqanlar tərəfindən təzahür edən anafilaksiya əlamətləri qaraciyər venalarının saya əzələlərinin spazmı, qarın boşluğu damarlarının genişlənməsi və onlarda qanın depolaşması, sidik kisəsi və bağırsaqların saya əzələlərinin spazmı (qeyri-ixtiyarı sidik ifrazı və defekasiya), uşaqlığın saya əzələlərinin spazmı (uşaqlıq yolundan qanlı ifrazat), hemorragik fəsadların inkişafı ilə nəticələnən hipokoaqulyasiya ola bilər. AŞ-nin ən qorxulu simptomları – tənəffüs yollarının ödemi nəticəsində tənəffüsün çətinləşməsi və arterial təzyiqin progressiv enməsidir. Bunların hər biri adekvat müalicə aparılmadıqda fatal nəticəyə gətirib çıxara bilər.

AŞ-nin ağırlıq dərəcəsi

AŞ-nin ağırlıq dərəcəsi hemodinamik pozuntuların qabarıqlığı ilə müəyyənləşir.

• I dərəcə (yüngül): inkişaf müddəti bir neçə dəqiqədən 2 saata qədər olur. Sistolik AT 90 mm c.süt.-na qədər enir. Xəstənin huşu aydındır, qaşınma, övrə, baş ağrıları, baş gicəllənməsi, baş nahiyəsində istilik hissi, qulaqlarda küy, taxikardiya, artan zəiflik qeyd olunur. Bu vəziyyət şok əleyhinə terapiya ilə asanlıqla aradan qaldırılır.
• II dərəcə (orta ağır): sistolik AT 90-70, diastolik – 40 mm.c.süt.-dan aşağıdır. Huşun itməsi dərhal baş vermir və ya qeyd olunmur. Taxikardiya, aritmiya, kəskin zəiflik qeyd edilir. Qırtlağın ödemi və bronxospazm hesabına asfiksiya, qusma, qeyri-ixtiyari sidik ifrazı və defekasiya baş verə bilər.
• III dərəcə (ağır): huşun itməsi, kəskin tənəffüs və ürək-damar çatışmazlığı (təngnəfəslik, sianoz, stridoroz tənəffüs, sapvari nəbz, sistolik AT kəskin sürətdə 60 mm.c.süt-dan aşağı enir, diastolik AT təyin olunmaya bilər) ilə təzahür edir. Şok əleyhinə terapiya çox zaman az effektivdir.
• IV dərəcə (çox ağır): ildırımvari şəkildə kollaps (solğunluq, sianoz, sapvari nəbz, AT-in sıfıra qədər kəskin şəkildə enməsi), komatoz vəziyyət (huşun itməsi, qeyri-ixtiyari sidik ifrazı və defekasiya, göz bəbəklərinin genişlənməsi və işığa reaksiya verməməsi), sonda ürək və tənəffüs fəaliyyətinin dayanması baş verir.

Əsas və əlavə diaqnostik meyarlar

• Huşun səviyyəsinin qiymətləndirilməsi (yuxululuq, huşun itməsi).
• Dəri örtükləri və selikli qişaların vəziyyətinin qiymətləndirilməsi (solğun və bəzən sianotik, eritema, səpgi, ödem, rinit, konyunktivit simptomlarının aşkar edilməsi).
• Udma və tənəffüsün qiymətləndirilməsi (udmanın çətinləşməsi, KTÇ əlamətləri)
• Nəbzin xarakteri (sapvari, ritmin pozulması və s.) və arterial təzyiqin ( 30–50 mm c. süt. qədər aşağı enməsi) təyini.
• Qusma, qeyri-ixtiyari defekasiya və/və ya sidik ifrazı, uşaqlıq yolundan qanlı ifrazat kimi simptomların təyini.

AŞ-un müalicəsi

Anafilaktik şok təxirəsalınmaz şəkildə qiymətləndirmə və müdaxilə tələb edən, həyat üçün təhlükəli vəziyyətdir. Ağırlıq dərəcəsindən asılı olmayaraq AŞ zamanı hospitalizasiya, reanimasiya və intensiv terapiya şöbəsində müalicə mütləq göstərişdir. Yardım zamanı bütün preparatların inyeksiyası ilk növbədə əzələ daxilinə (daha tez icra olunmasının mümkünlüyü baxımından) edilməlidir. Yalnız bundan sonra periferik və ya mərkəzi venaların kateterizasiyası və sonrakı dərmanların vena daxilinə vurulması məqsədəuyğundur.

Təxirəsalınmaz yardım:

• Ayaq nahiyələrini azca qaldıraraq xəstəni uzanıqlı vəziyyətə gətirmək, dilin arxaya sallanması, asfiksiya və qusuntu kütlələri ilə aspirasiyanın qarşısını almaq məqsədi ilə başını yan tərəfə çevirmək, alt çənəni irəli çəkmək. Təmiz havanın daxil olmasını təmin etmək və ya imkan varsa, oksigen terapiyası aparmaq.
• Tənəffüs pozulması olan xəstələrdə tənəffüsün asanlaşması məqsədi ilə oturaq vəziyyətə üstünlük verilə bilər.
• Hamilə qadınlarda kaval kompressiyanın qarşısını almaq məqsədi ilə onların sol böyrü üstə uzadılması.

Allergenin orqanizmə daxil olmasının qarşısının alınması zəruridir:

• Allergenin parenteral daxil olması zamanı allergen daxil olan yerdən (lokalizasiya imkan verirsə) yuxarı, 30 dəqiqədən çox olmayan müddətə, arteriyaları sıxmadan turna bağlamaq (hər 10 dəqiqədən bir turnanı zəiflətməklə);
• İnyeksiya və ya sancma yerinin ətraflarına "xaçvari" şəkildə (baş, boyun, əl və pəncələr istisna olmaqla) 5,0 ml izotonik natrium-xlorid məhlulu ilə qarışdırılmış 0,1%-li 0,5 ml epinefrin (adrenalin) inyeksiya etmək (mümkün olduqda venadaxili – hipoperfuziya!);
• Arı sancması zamanı neştəri bıçaq, dırnaq mişarı və ya dırnağın özü ilə dəri səthi üzərində sürüşən hərəkətlərlə çıxarmaq;
• Allergen xüsusiyyətli dərmanlar burun yollarına və ya konyunktival kisəyə düşərsə, onları axar su ilə yumaq;
• Allergenin peroral qəbulu zamanı xəstənin mədəsinin yuyulması məsləhət deyil.

Anafilaktik şok zamanı ilk yardım alqoritmi

Müalicənin "tipik" səhvləri

• Ağır kəskin allerqozlar və bronxoobstruktiv sindrom zamanı təkcə antihistamin preparatlarının təyini əsassız vaxt itkisinə gətirib çıxarır.
• Kiçik dozalı qlükokortikosteroidlərin gecikmiş təyini və ya əsassız tətbiqi proqnozu pisləşdirir və ağır kəskin allergik xəstəliklərin əlamətlərinin aradan qaldırılması müddətini uzadır.
• Kalsium-qlükonat, kalsium-xlorid, natrium-tiosulfat, hemodez kimi preparatların tətbiqi, onların effektsiz olması və kəskin allerqozun proqnozuna göstərdiyi əvvəlcədən bəlli olmayan təsirə görə tövsiyə edilmir.
• Diprazinin (pipolfen) istifadəsi hipotoniyanın dərinləşməsi ilə təhlükəlidir.
• Topik inhalyasion qlükokortikosteroidlərin istifadəsindən imtina qırtlağın allergik stenozu və bronxospazm zamanı aparılan terapiyanın effektini azaldır.
• Allergik ödemlər zamanı ilgək diuretiklərinin istifadəsi ciddi səhv hesab olunur, çünki xəstənin vəziyyətinin pisləşməsinə gətirib çıxarır.

Profilaktika

Allergiyadan əziyyət çəkən bütün xəstələrə öz yanlarında içərisində adrenalin olan şpris-tübiklər gəzdirmələrini məsləhət görmək lazımdır. Hər bir xəstənin allerqoloji anamnezini ətraflı toplamaq lazımdır. Bununla yanaşı, orqanizmin gizli sensibilizasiyası və istənilən farmakoloji preparata qarşı şok vəziyyətinin inkişafı da mümkündür. Profilaktik tədbirlər etioloji amil ilə müəyyənləşir. Zərqanadlı həşəratların zəhərinə qarşı allergik reaksiyaların profilaktikası üçün həşəratların zəhərindən alınmış allergenlər ilə spesifik immun terapiyası aparılır. Spesifik immun terapiyası allergik reaksiyası IgE mexanizmli olan pasiyentlərdə aparılır. Sancma ehtimalını əhəmiyyətli dərəcədə azaltmaq və ya ondan tamamilə qaçmaq üçün, xəstə bir sıra sadə təhlükəsizlik qaydalarına riayət etməlidir:

► Arı pətəklərindən və həşəratların digər toplanma yerlərindən (bazarlar, zibilxanalar) uzaq olmaq;

► Ot üzərində ayaqyalın gəzməmək (həşəratı basmaq təhlükəsi səbəbindən);

► Arıların bal yığma mövsümündə evdə pəncərələri tor ilə pərdələmək;

► Açıq yerlərdə qidalanmamaq və qida hazırlamamaq (qida arıları cəlb edir);

► Arıların bal yığma mövsümündə ətirli maddələrdən istifadə etməmək (ətirlər, saç üçün laklar, şampunlar və s. həşəratları cəlb edir);

► Bağ və ya bostanlarda işləyərkən bədənin çox az hissəsini açıq saxlamaq, qalın parçadan şalvar və uzun qollu paltarlar, ayaqlara isə qalın altlıqlı ayaqqabı geymək, baş örtüyündən istifadə etmək vacibdir;

► Arı sancması zamanı neştəri barmaqlar ilə tutaraq çıxarmaq olmaz, çünki bu zaman zəhər kisəsi sıxılır və qalmış zəhər yaradan sorulur. Neştəri bıçaq, dırnaq mişarı və ya dırnağın dəri səthi üzərində sürüşkən hərəkətləri vasitəsilə xaric etmək lazımdır.

► Dərmandan AŞ keçirmiş xəstələrə müəyyən dərman preparatları və ya həlledicilərin təkrar daxil edilməsindən ölüm təhlükəsinin olması haqqında xəbərdarlıq edilməlidir. Dərman preparatına qarşı təyin edilmiş həqiqi allergiya zamanı həmin preparatın, onun daxil olduğu müxtəlif kompleks preparatların və onunla eyni kimyəvi qrupdan olan bütün preparatların tətbiqi qadağan olunur.

► Qida məhsuluna qarşı allergik reaksiya zamanı bu qida məhsulu ömürlük və ya uzun illər müddətinə rasiondan çıxarılır. Xəstələrə özləri ilə identifikasiya kartları və ya anafilaksiyaya meyllilik və onun səbəb agenti qeyd olunmuş qolbaqlar gəzdirmək tövsiyə edilir. Yadda saxlamaq lazımdır ki, AÇF inhibitorları və beta-blokatorlar qəbul edən xəstələrdə anafilaksik reaksiyaların inkişaf riski yüksəkdir

Proqnoz

Anafilaktik şokun proqnozu ciddidir. Onun nəticəsi gedişinin ağırlığı, digər orqan və sistemlərin yanaşı gedən xəstəliklərinin mövcudluğu, müalicənin adekvatlığı və vaxtında aparılmasından asılıdır. Letal nəticənin əsas səbəbləri kəskin ürək çatışmazlığı, kəskin tənəffüs çatışmazlığı, həyati vacib orqanlara qansızmalar, trombozlardır. Keçirilmiş anafilaktik şokdan sonra miokardit, hepatit, qlomerulonefrit və sinir sisteminin diffuz zədələnməsi (demiyelinizəedici proses) kimi fəsadlar inkişaf edə bilər. Təkrar anafilaktik şok halları zamanı xəstəliyin ağırlıq dərəcəsi artır.

Mənbə

• Anafilaktik şok üzrə klinik protokol Arxivləşdirilib 2010-11-03 at the Wayback Machine ( Səhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzi).
• Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi kollegiyasının 12 iyun 2009-cu il tarixli 17 saylı qərarı ilə təsdiq edilmişdir.