İrsi hemoxromatoz

İrsi hemoxromatoz - Sinonimlər: Bürünc diabet, birincili hemoxromatoz.

İrsi hemoxromatoz (İHX) – genetik defekt nəticəsində dəmirin mədə-bağırsaq traktında sorulmasının artması və onun orqanizmin toxumalarında toplanması ilə müşayiət olunan ağır, çoxsistemli xəstəlikdir.

İnsan orqanizmində dəmir artığının ifraz olunmasının xüsusi mexanizmi olmadığından bu hal, bir qayda olaraq, qaraciyərin, mədəaltı vəzin, ürəyin, hipofizin funksiyasının pozulmasına səbəb olur.

İHX “dəmirin izafi yüklənməsi” (DİY) nozoloji qrupuna daxildir. Bu xəstəliklərin əsas klinik təzahürləri ümumi patogenetik mexanizmlə – orqan və toxumalarda dəmirin izafi toplanması ilə əlaqədardır. İHX çox da nadir xəstəlik deyil. Avropoid populyasiyası nümayəndələri arasında bu xəstəliyin geninin yayılmasına təxminən 5%, xəstəliyin özünə (homoziqotlar) 0,3%, gəzdiriciliyinə isə (heterozigotlar) 10% tezlikdə rast gəlinir.

Xəstəliyin ekspressiyasına bir sıra faktorlar, xüsusən qadınlarda menstruasiya və doğuşla əlaqədar qanitirmə təsir göstərir.

Kişilərdə bu xəstəlik qadınlara nisbətən 5-10 dəfə çox rast gəlinir. Xəstələrin 70%-də ilk simptomlar 40-60 yaşda meydana çıxır. 20 yaşadək şəxslərdə xəstəliyin klinik simptomlarına nadir halda təsadüf olunur, lakin ailə skrininqində dəmirin izafi toplanması müəyyənləşdirilən şəxslər, o cümlədən gənc menstruasiya edən qadınlar aşkarlana bilər.

Hər hansı bir xəstədə İHX diaqnozunun qoyulması pasiyentin qohumlarının müayinə olunmasını və onlarda xəstəliyin inkişafının profilaktikasını şərtləndirir.

Xəstəliyin erkən simptomları adətən orta yaşlı kişilərdə aşkar olunur. Qadınlar daha az və gec xəstələnirlər. Belə ki, onlarda dəmirin artığı təbii yolla – aybaşı və hamiləlik zamanı xaric olur. Klinik təcrübədə İHX-nin 4 inkişaf mərhələsi ayırd edilir: 1. Latent mərhələ – genetik defektin mövcudluğu, DİY əlamətlərinin olmaması, bu mərhələdə dəmirin orqanizmdə tədricən toplanması baş verir. 2. Simptomsuz mərhələ – xəstəliyin klinik əlamətlərinin olmaması, DİY-nin laborator əlamətlərinin aşkarı. 3. DİY-nin erkən əlamətləri mərhələsi – klinik mənzərə az spesifikdir, zəiflik, əzginlik, apatiya və astenovegetativ sindromun digər əlamətləri. 4. DİY hədəf orqanların yüklənməsi ilə daha gec mərhələ olub ayrı- ayrı orqanların zədələnmə əlamətləri aşkarlanır. Tam inkişaf etmiş xəstəliyin ən dəqiq obyektiv əlamətləri bunlardır: hepatomeqaliya, piqmentasiya, hörümçəyəbənzər angiomalar, splenomeqaliya, artropatiya, assit, ürək ritminin pozğunluqları, durğun ürək çatışmazlığı, bədəndə tüklərin tökülməsi, yumurtalıqların atrofiyası və sarılıq.

Qaraciyər adətən birinci olaraq prosesə cəlb olunur və şikayətləri olan xəstələrin 95%-dən çoxunda hepatomeqaliyaya rast gəlinir. Qaraciyər şikayətlər olmadıqda və onun funksional sınaqları dəyişilmədikdə belə böyüyə bilər. Hemoxromatoz əlamətləri olan xəstələrin yarıdan çoxunda, hepatomeqaliya və fibroza baxmayaraq, qaraciyər funksiyasının pozulmasının laborator əlamətləri zəif ifadə olunur. Çox vaxt bədəndə tüklərin tökülməsi, ovuc səthinin eriteması, yumurtalıqların atrofiyası və ginekomastiya müəyyənləşdirilir. Laennek sirrozuna nisbətən portal hipertenziya və qida borusu venalarının varikoz genəlməsinə daha az təsadüf olunur. Qaraciyərin xərçəngi xəstələrin 30%-də inkişaf edir. Bu fəsadın tezliyi yaş artdıqca yüksəlir və hazırkı dövrdə İHX-li xəstələrin ən çox təsadüf edilən əsas ölüm səbəblərindəndir. Lakin xərçəngin əsasən qaraciyərin sirrozu mərhələsində inkişaf etməsi xəstəliyin erkən aşkarı və müalicəsinin vacibliyini önə çəkir.

Dərinin hiperpiqmentasiyası diaqnozun qoyulduğu anda xəstələrin 90%-də aşkarlanır. Xarakterik metal-boz rəng, dəridə melaninin və ya melaninlə dəmirin miqdarının artması ilə əlaqələndirilir. Piqmentasiya, adətən diffuzdur, bədənin bütün dəri səthini tutur və üzdə, boyunda, saidin açıcı səthinin aşağı hissələrində, əllərin arxa tərəfində, baldırın aşağı hissələrində, cinsi orqanlar nahiyəsində və dəri çapıqlarında daha çox nəzərə çarpandır. Ağızın selikli qişasının piqmentasiyası 10-15% hallarda aşkarlanır. Bəzən damaq və torlu qişa piqmentasiyaya uğrayır.

Şəkərli diabet xəstələrin 65%-də, böyük ehtimalla ailə anamnezində diabet olan şəxslərdə inkişaf edir. İHX zamanı diabetin patogenezində hər iki faktor – həm irsi meyllilik, həm də mədəaltı vəzin dəmir çöküntüləri ilə birbaşa zədələnməsi iştirak edir. Bu halda diabetin gedişi idiopatik şəkərli diabetdən bir o qədər də fərqlənmir, yalnız daha çox insulinrezistentlik və lipodistrofiyaya rast gəlinir. Gecikmiş degenerativ fəsadlar da şəkərli diabetin nəticələrindən fərqli deyil.

Artropatiya xəstələrin 25-50%-də inkişaf edir. Çox vaxt yaşı 50- dən yuxarı olan şəxslərdə rast gəlinir, lakin xəstəliyin istənilən mərhələsində qoşula bilər, bəzən onun birinci təzahürü olur və ya xəstəliyin başlanğıcından xeyli gec inkişaf edir. Əvvəlcə, bir qayda olaraq, prosesə əlin kiçik oynaqları, xüsusən 2-ci və 3-cü biləkfalanqa oynaqları qoşulur. Proqressivləşən poliartrit mil-bilək, bud və diz oynaqlarına yayıla bilər. Sinovitin qısamüddətli kəskin tutmaları müşahidə oluna bilər. Bu da kalsium-pirofosfatın (xondrokalsinoz və ya psevdopodaqra) əsasən diz oynağında çökməsi ilə əlaqədardır. Rentgenoloji olaraq sümüklərin sklerozlaşmış subxondral səthlərinin kistoz dəyişiklikləri, oynaq qığırdaqlarının itirilməsi ilə oynaq boşluqlarının daralması, diffuz demineralizasiya, sümüyün hipertrofik proliferasiyası və sinovial qişaların kalsinozu təyin olunur.

Ürəyin patologiyası xəstələrin 15%-də müəyyənləşdirilir. Əsas təzahür – durğun ürək çatışmazlığıdır ki, cavan şəxslərin təxminən 10%-də təsadüf edir. Simptomları qəflətən baş verə və müalicəsiz tezliklə ölümlə nəticələnə bilər. Ürək diffuz böyüyür, nəticədə hemoxromatozun aşkar əlamətləri olmadığı hallarda səhvən idiopatik kardiomiopatiya diaqnozu qoyulur. Ürək ritminin müxtəlif pozğunluqları, xüsusən supraventrikulyar ekstrasistolalar və paroksizmal taxiaritmiyalar qoşula bilər. Bəzən qulaqcıqların səyriməsi, qulaqcıqönü fibrillyasiya və müxtəlif dərəcəli atrioventrikulyar blokada baş verir.

Bəzi xəstələrdə libido itir, onun yumurtalıqları atrofiyaya uğrayır. Libidonun itməsi başqa klinik əlamətlərdən əvvəl ola bilər. Yumurtalıqların atrofiyası, adətən dəmirin çökməsi ilə əlaqədar hipotalamo-hipofizar funksiyanın pozulması nəticəsində qonadotropinlərin azalmış sintezi ilə əlaqədar olur. Bəzən xəstələr böyrəküstü vəzlərin çatışmazlığı, hipotireoz və hipoparatireozdan əziyyət çəkirlər.

Transferrinin dəmirlə doyması (TDD) – dəmirin qan zərdabında miqdarının ZÜDBQ-yə olan nisbəti əmsalıdır. Bu göstəricinin həssaslığı 95%-i keçsə də, spesifikliyi 65% təşkil etdiyindən o, skrininq müayinələrində istifadə olunur . Zərdab ferritini. Zərdab ferritininin konsentrasiyası ilə qaraciyərdə dəmirin ehtiyatı arasındakı əlaqə dəqiq müəyyənləşdirilib. Nəzərə almaq lazımdır ki, ferritinin konsentrasiyası xroniki iltihab, şiş, qaraciyərin alkoqol xəstəliyi və xroniki hepatitlər zamanı yüksələ bilər.

Molekulyar-genetik müayinə üsulları. HFE genin mutant allelinin gəzdiriciliyi ilə əlaqədar İHX-nin genetik əsasını HFE genin missens mutasiyası təşkil edir: C282Y, H63D, S65C – müxtəlif kombinasiyalarda. HFE genin mutasiyası ilə əlaqədar İHX-li əksər xəstələr – C282Y/C282Y homoziqotlarıdır (dünyanın müxtəlif regionlarında 50-100%-ə qədər). Qeyd etmək vacibdir ki, HFE genin iki allelinin C282Y mutasiyası olan şəxslərin heç də hamısında DİY inkişaf etmir, yəni genetik defekt heç də həmişə fenotipik təzahür etmir. Eyni zamanda HFE genin mutasiyaları olmayan şəxslərdə xəstəliyin inkişafı digər etioloji faktorların olmasını göstərir . İHX diaqnozunun təsdiqindən sonra qaraciyər biopsiyası əsasında molekulyar-genetik metodlarla HFE genin mutasiyasını təyin edirlər. C282Y mutasiyası üzrə homoziqot vəziyyətin və ya kompaundheteroziqot vəziyyətin – C282Y/H63D aşkar olunması, HFE genin mutasiyasının təyin olunması və xəstəliyin inkişaf riskinin müəyyənləşdirilməsi üçün xəstənin qohumlarının müayinə olunmasına əsas verir.

• Qaraciyər biopsiyası. Uzun illər qaraciyərin biopsiyası İHX

diaqnozunun qoyulması üçün “qızıl standart” hesab olunurdu. Hazırkı dövrdə molekulyar-genetik metodların tətbiqi zamanı qaraciyərin biopsiyası xəstəliyin proqnozlaşdırılmasında böyük əhəmiyyət kəsb edir. Qaraciyərin biopsiyası və onun toxumasında dəmirin təyini diaqnozun qoyulmasında çox dəqiq metoddur.

• Qaraciyərin dəmir indeksi.

QDİ = qaraciyər dəmiri (mkmol/q quru maddə)//yaş (illər) ^[1]